Механическая респираторная поддержка при COVID-19: уроки 2020 года

Интенсивная терапия внебольничных пневмоний в условиях массового поступления пациентов в течение 2020 года преподнесла немало уроков, в том числе касающихся стратегии проведения респираторной поддержки, так как оказалось, что искусственная вентиляция легких (ИВЛ) у пациентов с COVID-19 практически равносильна смертельному приговору. С другой стороны, сохранение самостоятельного дыхания в условиях диспноэ и гиперпноэ может вызывать специфическое самоповреждение легких.

Неожиданно хорошая переносимость пациентами гипоксемии стала причиной появления терминов «счастливая гипоксия» и «пермиссивная гипоксемия», отражающих эффективное функционирование острых адаптационных механизмов: повышение производительности сердца и утилизации кислорода.

Сформировалась пошаговая стратегия проведения респираторной терапии: 1) кислородотерапия (низкопоточная, высопоточная); 2) неинвазивная респираторная поддержка (НИВЛ); 3) управляемая вентиляция легких. Положение на животе продемонстрировало высокую эффективность мобилизации альвеол у пациентов с COVID-19.

По сравнению с тугой маской, шлем доказал преимущества при осуществлении НИВЛ. При использовании шлема не развиваются пролежни на лице и переносице, возможно проведение энтерального питания, повышается субъективная переносимость НИВЛ.

Перевод на инвазивную ИВЛ рассматривается в случае энергетической неприемлемости самостоятельного дыхания и развития нарушений центральной нервной системы. Для проведения как ИВЛ, так и особенно НИВЛ необходимо дыхательное оборудование, обладающее широким набором режимов вентиляции и экспертными возможностями респираторного мониторинга.

При невозможности легочного газообмена единственным средством спасения пациента остается проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации — метода, требующего огромных энергетических затрат со стороны подготовленного медицинского персонала и хорошей технической оснащенности клиники.

Одним из самых наглядных уроков, преподнесенных пандемией вирусных пневмоний, стала безуспешная попытка ускоренной подготовки «реаниматологов» посредством онлайн-курсов, вебинаров и даже листков-путеводителей.

1. Aloisi S, Beasley D, Borter G, et al. Special Report: As virus advances, doctors rethink rush to ventilate. https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-ventilators-specia-idUSKCN2251PE (14 December 2020).

2. Аппараты ИВЛ «Авента-М» не будут использовать в больнице Петербурга до выяснения причин ЧП. https://tass.ru/proisshestviya/8451429 (14 December 2020).

3. Joint Statement on Multiple Patients Per Ventilator. https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2020/03/joint-statement-on-multiple-patients-per-ventilator (14 December 2020).

4. ИВЛ для вентиляции двух или даже четырех пациентов. http://www.far.org.ru/newsfar/475-multipleventilation (14 December 2020).

5. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020; 323 (20): 2052-2059. DOI: 10.1001/jama.2020.6775.

6. Главврач больницы в Коммунарке: Только 17 пациентов из 125 подключенных к ИВЛ выжили. https://www.rosbalt.ru/moscow/2020/05/10/1842621.html (14 December 2020).

7. Characteristics of COVID-19 Patients Dying in Italy. https://medtube.net/infectious-diseases/medical-documents/26119-characteristics-of-covid-19-patients-dying-in-italy (14 December 2020).

8. Aloisi S, Beasley D, Borter G, et al. Special Report: As virus advances, doctors rethink rush to ventilate. Physician's Weekly. https://www.physiciansweekly.com/special-report-as-virus/ (14 December 2020).

9. Yoshida T, Grieco DL, Brochard L, et al. Patient selfinflicted lung injury and positive end-expiratory pressure for safe spontaneous breathing. Curr Opin Crit Care. 2020; 26 (1): 59-65. DOI: 10.1097/MCC.0000000000000691.

10. Campbell EJ, Westlake EK, Cherniak RM. Simple methods of estimating oxygen consumption and efficiency of the muscles of breathing. J Appl Physiol. 1957; 11 (2): 303-308. DOI: 10.1152/jappl.1957.11.2.303.

11. Georgopoulos D, Xirouchaki N, Tzanakis N, et al. Driving pressure during assisted mechanical ventilation: Is it controlled by patient brain? Respir Physiol Neurobiol. 2016; 228: 69-75. DOI: 10.1016/j.resp.2016.03.009.

12. Nakos G, Tsangaris I, Kostanti E, et al. Effect of the prone position on patients with hydrostatic pulmonary edema compared with patients with acute respiratory distress syndrome and pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161 (2 Pt 1): 360-368. DOI: 10.1164/ajrccm.161.2.9810037.

13. Piedalue F, Albert RK. Prone positioning in acute respiratory distress syndrome. Respir Care Clin N Am. 2003; 9 (4): 495-509. DOI: 10.1016/s1078-5337(03)00037-6.

14. Alsaghir AH, Martin CM. Effect of prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. Crit Care Med. 2008; 36 (2): 603-609. DOI: 10.1097/01.CCM.0000299739.98236.05.

15. Sud S, Friedrich JO, Taccone P, et al. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2010; 36 (4): 585-599. DOI: 10.1007/s00134-009-1748-1.

16. Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, et al. Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient metaanalysis. Minerva Anestesiol. 2010; 76 (6): 448-454.

17. Park SY, Kim HJ, Yoo KH, et al. The efficacy and safety of prone positioning in adults patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Thorac Dis. 2015; 7 (3): 356-367. DOI: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.12.49.

18. Martin JT. Basing respiratory management of COVID-19 on physiological principles. Am J Respir Crit Care Med. 2020; 201 (11): 1319-1320. DOI: 10.1164/rccm.202004-1076ED.

19. Чеснокова Н.П., Понукалина Е.В., Моррисон В.В. и др. Лекция 4. Физиология транспорта газов кровью и кислородного обеспечения тканей. Научное обозрение. Медицинские науки. 2017; 2: 40-42.

20. Klabunde RE. Myocardial oxygen demand. Cardiovascular Physiology Concepts. https://www.cvphysiology.com/CAD/CAD003 (14 December 2020).

21. Lambermont B, Davenne E, Maclot F, et al. SARS-CoV-2 in carotid body. Intensive Care Med. 2021; 47 (3): 342-343. DOI: 10.1007/s00134-021-06351-z.

22. Ярошецкий А.И., Грицан А.И., Авдеев С.Н. и др. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома (клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»). Анестезиология и реаниматология. 2020; 2: 5-39. DOI: 10.17116/anaesthesiology20200215.

23. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020; 323 (20): 2052-2059. DOI:10.1001/jama.2020.6775.

24. Kumaraiah D, Yip N, Ivascu N, et al. Innovative ICU physician care models: COVID-19 pandemic at New York presbyterian. NEJM Catal Innov Care Deliv. 2020. DOI: 10.1056/CAT.20.0158.

25. Moss M, Good VS, Gozal D, et al. An official critical care societies collaborative statement: burnout syndrome in critical care healthcare professionals: a call for action. Crit Care Med. 2016; 44 (7): 1414-1421. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001885.